Por: Gabriela Rocha
No ano de 2022, muitas notícias foram divulgadas sobre a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e houve intensa movimentação popular, sobretudo sobre a decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que determinou a taxatividade do rol de procedimentos e eventos da ANS. Esta decisão, tão discutida e aparentemente pouco compreendida, parece, à primeira vista, desfavorável aos beneficiários de planos de saúde, ao não obrigar as operadoras a cobrirem tratamentos fora da lista. No entanto, ao analisar os parâmetros estabelecidos para exceções, percebe-se que a decisão abre caminho para o acesso a tratamentos alternativos.
A criação de uma jurisprudência que legitima exceções ao rol da ANS, desde que fundamentadas em critérios técnicos e comprovações médicas, possibilita aos usuários de planos de saúde o acesso a tratamentos personalizados, especialmente em casos onde não há alternativa terapêutica. A decisão não apenas reconhece a necessidade de adaptação do tratamento às especificidades de cada paciente, como também coloca em destaque a importância da autonomia médica e da individualização dos cuidados de saúde.
Além disso, ao reforçar a necessidade de uma atualização periódica do rol de procedimentos, a decisão impulsiona a ANS a manter-se atenta às demandas do setor de saúde. A redução do prazo de atualização para seis meses, aliada à participação de órgãos técnicos e da sociedade civil, torna mais dinâmica a incorporação de novas tecnologias e tratamentos. Isso não apenas garante que os beneficiários tenham acesso a terapias inovadoras, mas também fortalece a segurança e a qualidade dos serviços oferecidos pelas operadoras de planos de saúde.
Portanto, a decisão do STJ, ao contrário da interpretação apressada feita naquele contexto, não se mostra prejudicial aos beneficiários, pelo contrário, ao estabelecer critérios para exceções ao rol da ANS, na verdade, promove um equilíbrio entre a proteção dos beneficiários e a sustentabilidade do sistema de saúde suplementar.
Inclusive, a partir desta decisão, datada de junho de 2022, pode-se verificar que as decisões do STJ, via de regra, sendo possível destacar, pelo menos, quatro decisões altamente protetivas aos direitos dos beneficiários, em detrimento dos interesses econômicos das operadoras de saúde. São elas a garantia da continuidade da assistência mesmo após rescisão do plano de saúde coletivo, a cobertura de despesas médicas essenciais fora da cobertura contratada e o ressarcimento por cirurgia feita com recursos próprios, após a negativa de cobertura da operadora de saúde e a obrigação de custear transporte para atendimento em região não abrangida pelo plano.
No primeiro caso, o STJ decidiu que as operadoras devem garantir a assistência aos beneficiários internados ou em tratamento de doença grave, mesmo após rescisão unilateral do plano coletivo. O tribunal entende que a assistência deve ser mantida até a efetiva alta, desde que o beneficiário arque com as mensalidades. Isso protege o paciente em momentos delicados de sua saúde, assegurando a continuidade do tratamento, mesmo diante da rescisão do contrato.
O segundo caso determinou que o plano de saúde arque com os custos de parto de urgência, mesmo para os produtos que não possuem cobertura obstétrica, tendo em vista o artigo 4º da Resolução Consu 13/1998 garante a cobertura dos atendimentos de urgência e emergência quando se referirem ao processo gestacional. Neste caso, foi reconhecido o dano moral sofrido pela parturiente e a condenação solidária do hospital e da operadora de saúde.
Outra decisão importante ressalta que as operadoras são obrigadas a ressarcir despesas com tratamentos fora da rede credenciada quando a cobertura é indevidamente negada. O STJ definiu que, mesmo limitando o ressarcimento aos valores da tabela do plano de saúde contratado, as despesas médicas essenciais devem ser cobertas. Isso evita que o beneficiário fique desamparado diante de negativas injustas por parte das operadoras.
Além disso, o tribunal estabeleceu que as operadoras devem custear o transporte de beneficiários para atendimento em região não abrangida pelo plano, mesmo que não haja prestador credenciado no local. Essa decisão garante acesso ao tratamento médico necessário, sem impor ao beneficiário custos adicionais de deslocamento, principalmente em áreas onde a oferta de serviços médicos é limitada. Essas decisões demonstram uma postura do STJ em proteger os interesses e a saúde dos beneficiários dos planos de saúde, reforçando o direito ao acesso a tratamentos adequados, mesmo em situações adversas.
É importante, no contexto de decisões que movimentam a sociedade civil, que os operadores do direito busquem fazer uma análise pormenorizada do teor jurídico da decisão, a fim de conseguir transmitir aos seus clientes um panorama menos precipitado sobre a situação.
Como se pôde comprovar, apesar da revolta inicial, a decisão da taxatividade do rol de procedimentos e eventos da ANS não se mostrou prejudicial à população e, menos ainda, demarcou uma posição favorável do STJ às operadoras de saúde. Pelo contrário, a côrte tem se mostrado bastante diligente na defesa do acesso ao direito à saúde e fixa, demarca, cada vez mais, as obrigações das operadoras com relação à prestação de serviços aos beneficiários.
Cabe aos advogados da área do direito da saúde, uma postura mais atenciosa com relação aos beneficiários sem alimentar angústias em seus clientes e, do outro lado, cabe aos advogados das operadoras de saúde sinalizar a necessidade de uma prestação de serviços efetiva e diligente, que preze pelo bem-estar do beneficiário, uma vez que o judiciário tem sido bastante combativo às situações de negligência infligidas aos beneficiários.
O JCM Advogados Associados permanece atento às novidades e às decisões para mantê-los sempre atualizados e permanecemos à disposição para solucionar suas dúvidas sobre o tema
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