A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que as operadoras de planos de saúde devem fornecer bombas de insulina a pacientes diagnosticados com diabetes tipo 1, desde que a necessidade esteja devidamente comprovada. O julgamento, realizado no dia 12 de novembro de 2024, destacou a eficácia comprovada do sistema de infusão contínua de insulina e a ausência de previsão legal que permita a exclusão desse item da cobertura contratual.
A decisão manteve o entendimento do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) em favor de um adolescente que necessitava de tratamento domiciliar. O colegiado enfatizou que a bomba de insulina não apenas proporciona melhor controle glicêmico e qualidade de vida aos pacientes, mas também reduz os custos das operadoras ao evitar complicações decorrentes do diabetes.
A ministra Nancy Andrighi, relatora do recurso, salientou que estudos científicos recentes comprovam os benefícios clínicos do equipamento. Além disso, destacou que a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) classifica as bombas de insulina como “produtos para a saúde” e não como medicamentos ou órteses, afastando argumentos utilizados por operadoras para negar a cobertura.
Segundo a ministra, a análise quanto à obrigatoriedade de custeio deve considerar os critérios definidos pela Segunda Seção do STJ e pela Lei 14.454/2022, que regula a inclusão de tratamentos não previstos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Com essa decisão, as operadoras devem adotar medidas para evitar futuras disputas judiciais e garantir o cumprimento das obrigações previstas:
- Atualização de procedimentos internos, para assegurar que a equipe de atendimento e análise de demandas esteja ciente da decisão do STJ e das orientações da Lei 14.454/2022.
- Garanta que a avaliação das solicitações de bombas de insulina considere relatórios médicos detalhados e estudos que comprovem a necessidade do equipamento.
- Promova diálogos com os beneficiários e médicos prescritores para esclarecer as condições de cobertura e minimizar conflitos.
- Ajuste os contratos para alinhar cláusulas com a legislação vigente e as diretrizes judiciais, evitando interpretações que possam ser consideradas abusivas.
- Acompanhe regularmente os julgados do STJ e outros tribunais superiores para antecipar mudanças de entendimento e agir de forma proativa.
Essa decisão reafirma a importância de priorizar a saúde dos beneficiários e a conformidade com a legislação, além de evitar litígios desnecessários que podem gerar custos adicionais às operadoras.
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