Por Gabriela Rocha

A 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) determinou, nos Recursos Especiais de nº 2.008.283 e 2.049.092, que a operadora de saúde deve cobrir o tratamento de equoterapia de beneficiário com síndrome de Down e paralisia cerebral. Os recursos foram interpostos aproveitando a jurisprudência favorável para os casos de autismo e unificaram o entendimento da entidade sobre a obrigatoriedade de cobertura dessa terapia aos seus beneficiários.

O principal argumento adotado pela Ministra Nancy Andrighi, relatora dos recursos, é a eficácia comprovada do tratamento, que não se apresenta em fase experimental ou de testes, e os benefícios que ele proporciona aos pacientes.

No entanto, chama a atenção que essa decisão confronta a posição expressa pela instituição em junho de 2022, com relação à taxatividade do rol de procedimentos e eventos de saúde produzido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), na discussão que ficou conhecida popularmente como “rol taxativo”.

À época, a decisão do STJ decidiu que o rol de procedimentos é taxativo e que as operadoras de saúde, via de regra, não poderiam ser demandadas judicialmente para cobrir tratamentos não incorporados na lista. Nessa decisão, foram firmadas as seguintes teses:

1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;
2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a cobrir tratamento fora da lista, se houver tratamento alternativo já incorporado no rol;
3. A cobertura de procedimentos não previstos no rol de procedimentos e eventos pode ser negociada por aditivo contratual com a operadora;
4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, são admitidos excepcionalmente os tratamentos não incorporados ao rol, desde que indicados por médico ou odontólogo e não haja indeferimento anterior da incorporação do tratamento ao rol e haja eficácia científica comprovada, bem como, recomendações de órgãos técnicos com renome nacional.

É interessante notar que, naquele contexto, essa decisão com relação à taxatividade do rol ganhou muita notoriedade e inclusive foi bastante debatida na mídia na época por, supostamente, cercear o acesso ao direito à saúde pelos cidadãos brasileiros. No entanto, passados alguns meses, verifica-se que, na prática, muito pouco mudou. A limitação imposta pelo STJ atingiu fortemente tratamentos experimentais sem comprovação científica que, muitas vezes, eram requeridos pelos beneficiários. Para as práticas com eficácia comprovada cientificamente, como a equoterapia, ainda que o tratamento não conste no rol da ANS, muitas vezes há o reconhecimento do dever da operadora de saúde custear.

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Para saber mais: https://www.migalhas.com.br/quentes/369827/plano-deve-cobrir-terapia-especializada-a-crianca-com-sindrome-de-down e https://www.stj.jus.br/sites/portalp/Paginas/Comunicacao/Noticias/08062022-Rol-da-ANS-e-taxativo–com-possibilidades-de-cobertura-de-procedimentos-nao-previstos-na-lista.aspx