Por: Ludmilla Ervilha
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem firmado importantes entendimentos sobre o reembolso de despesas médicas pelos planos de saúde, especialmente em situações onde o atendimento é realizado fora da rede credenciada. A jurisprudência do tribunal revela que, em casos de urgência ou emergência, os beneficiários têm direito ao ressarcimento, mesmo que o atendimento seja prestado por hospitais de alto custo ou não credenciados, com algumas limitações contratuais sendo consideradas nulas.
Além disso, a corte tem reconhecido que o reembolso integral é devido quando a operadora do plano de saúde não consegue indicar, no tempo adequado, um prestador da rede credenciada apto para o atendimento. Esse entendimento foi consolidado em 2023, em decisão da Terceira Turma, que assegurou o reembolso de todas as despesas em casos de omissão da operadora, enquanto o atendimento pela rede credenciada não estivesse disponível.
Outro ponto relevante diz respeito ao prazo para solicitar o reembolso das despesas. Em 2020, a Segunda Seção do STJ decidiu que o prazo prescricional para ações de reembolso é de dez anos, com base na regra geral do Código Civil, aplicável aos casos de descumprimento contratual. Esse prazo garante aos beneficiários maior segurança jurídica para buscar o ressarcimento de despesas médicas que não foram cobertas pelo plano.
Por fim, o STJ também tem analisado questões relacionadas à abrangência territorial dos planos. Em 2022, a Quarta Turma entendeu que o plano de saúde deve garantir o atendimento no município de residência do beneficiário, e, na ausência de prestador credenciado, o reembolso das despesas médicas deve ser integral, incluindo eventuais custos de transporte, conforme normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Esses entendimentos visam proteger os direitos dos beneficiários sem impor ônus excessivo às operadoras.
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