Por: Bruna Serravite

A recusa de um plano de saúde em cobrir o tratamento necessário para uma criança com TEA (Transtorno do Espectro Autista) trouxe à tona um debate sobre acessibilidade e direitos médicos. O tratamento prescrito pelo médico incluía uma variedade de terapias especializadas, como fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional com integração sensorial, psicopedagogia, psicomotricidade, musicoterapia e equoterapia, sem um prazo definido.

A mãe, inconformada, levou o caso à justiça. Na primeira instância, o juízo condenou o plano a custear todas as terapias. Em seguida, o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) excluiu as sessões de equoterapia e musicoterapia. Por fim, ao Superior Tribunal de Justiça (STJ), a operadora alegou não poder ser obrigada a custear sessões de psicopedagogia, por se tratar de um procedimento de caráter educacional e, além disso, não ser previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Em contrapartida, a mãe também apresentou recurso e argumentou acerca da eficácia comprovada da equoterapia e da musicoterapia.

O entendimento da Terceira Turma do STJ é de que a psicopedagogia somente se enquadra como serviço de assistência à saúde quando é realizada por profissionais da saúde e em ambientes clínicos. Sendo assim, decidiu que os planos de saúde não são obrigados a cobrir sessões de psicopedagogia para pessoas com TEA, caso sejam realizadas em ambiente domiciliar ou escolar.

A relatora, ministra Nancy Andrighi, diz que o psicopedagogo está posicionada entre as áreas da educação e da saúde, podendo ser realizadas tanto em ambientes clínicos por profissionais da saúde (quando visa a saúde do paciente), quanto em ambientes domiciliares e escolares por profissionais da educação (quando esta está voltada para a melhoria da educação da criança).

A ministra afirmou o seguinte: “Assim, a psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde”, destacando que esta obrigação não engloba o acompanhamento em ambiente escolar ou domiciliar, ou realizado por profissional do ensino.

Em relação ao recurso da mãe, a Terceira Turma consolidou o seguinte entendimento: “sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, entre eles o transtorno do espectro autista”.

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Para saber mais acesse:  https://www.stj.jus.br/sites/portalp/Paginas/Comunicacao/Noticias/2024/18062024-Plano-so-precisa-cobrir-psicopedagogia-para-TEA-se-realizada-por-profissional-de-saude-em-ambiente-clinico.aspx